NOTA: Para elaboración de la certificación es necesario anexar con este formato 2.000 en estampillas procultura (Tesorería Departamental), después de diligenciado este formulario son 15 días habiles para la expedición.
REQUISITOS PARA SOLICITAR LA HISTORIA CLINICA
Si Usted es el paciente debe entregar:
• Carta de solicitud de historia clínica, debidamente firmada e indicando el motivo de la solicitud.
• Copia del documento de identificación
Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:
• Una carta de autorización escrita, firmada por el paciente y por Usted como persona autorizada.
• Copia de su documento de identificación.
• Copia del documento de identificación del paciente.
Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:
• Una carta de solicitud firmada por Usted
• Copia de su documento de identificación.
• Copia del documento de identidad del menor.
• Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).
Si Usted es un familiar (padre, madre, hijo(a), conyugue o compañero (a) permanente de un paciente fallecido debe presentar:
• Una carta de solicitud firmada por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información sólo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
• Copia de su documento de identificación.
• Copia del registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extrajuicio según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
• Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
Si Usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe presentar:
• Una carta de solicitud firmada por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
• Copia de su documento de identificación.
• Copia del documento de identificación del paciente.
• Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
